Procenjeno vreme čitanja: 9 минута

Vrtoglavica je jedan od najčešćih, ali i najrazličitije opisanih simptoma zbog kojih se pacijenti obraćaju lekaru. Kada pacijent kaže „vrti mi se“, iza te rečenice mogu se kriti osećaj okretanja prostora, zanošenje pri hodu, ljuljanje, omaglica, osećaj propadanja ili teško opisiva „mutnoća u glavi“.

Ovi simptomi nisu isto i ne moraju imati isti uzrok. Zbog toga je prvi korak u dijagnostici da se što preciznije utvrdi šta pacijent oseća, kada se tegoba javlja, koliko traje, šta je izaziva i koji je simptomi prate.

Savremena vestibularna medicina razlikuje vertigo, dizziness i nestabilnost kao različite vestibularne simptome. Nijedan od njih sam za sebe ne određuje mesto niti uzrok poremećaja.

Šta je prava vrtoglavica – vertigo?

Vertigo je lažni osećaj kretanja kada stvarnog kretanja nema ili iskrivljen osećaj kretanja tokom normalnog pokreta. Najčešće ga pacijent opisuje kao okretanje prostora ili sopstvenog tela, ali može postojati i osećaj naginjanja, propadanja ili pomeranja.

Rotatorna vrtoglavica veoma često nastaje zbog poremećaja vestibularnog sistema unutrašnjeg uva, ali nije svaka rotatorna vrtoglavica periferna. Sličan simptom može nastati i kod poremećaja moždanog stabla, malog mozga ili drugih delova centralnog nervnog sistema.

Zbog toga samo pitanje „da li se prostor okreće?“ nije dovoljno da se utvrdi uzrok.

Nestabilnost nije isto što i vrtoglavica

Drugi pacijenti uopšte nemaju osećaj okretanja. Kažu da ih zanosi, da su nesigurni pri hodu, da hodaju „kao po brodu“ ili da moraju da se pridržavaju.

To opisujemo kao nestabilnost ili poremećaj ravnoteže.

Održavanje ravnoteže zavisi od zajedničkog rada vestibularnog sistema, vida i propriocepcije, odnosno informacija koje iz mišića i zglobova govore mozgu u kakvom se položaju telo nalazi. Zbog toga nestabilnost može nastati kod vestibularnih, neuroloških, vidnih i proprioceptivnih poremećaja, ali i kao posledica kombinacije više faktora.

Dobar primer je bilateralna vestibulopatija. Takvi pacijenti često nemaju klasične napade rotatorne vrtoglavice, već osećaju nesigurnost pri hodu koja se izrazito pogoršava u mraku ili na neravnom terenu.

Šta znači „mutnoća u glavi“?

„Mutnoća“, „mantanje“, „laka glava“ ili „kao da nisam svoj“ nisu precizni medicinski termini. Različiti pacijenti pod njima podrazumevaju potpuno različite senzacije.

Neko zapravo opisuje osećaj da će izgubiti svest, neko teško fokusiranje, neko ljuljanje ili dezorijentaciju, a neko nesigurnost bez osećaja rotacije.

Zbog toga takav simptom ne treba unapred pripisivati ni unutrašnjem uvu, ni neurologiji, ni psihološkom uzroku.

Omaglica pri ustajanju, na primer, može nastati kod ortostatske hipotenzije ili drugih hemodinamskih poremećaja. Sa druge strane, sličan teško opisiv osećaj mogu imati pacijenti sa vestibularnom migrenom ili funkcionalnim vestibularnim poremećajima.

Kako se vrtoglavice dele?

Tradicionalna podela na periferne, centralne i funkcionalne vestibularne poremećaje i dalje je korisna, ali ne znači da se uzrok može odrediti samo na osnovu načina na koji pacijent opisuje simptom.

Periferne vrtoglavice

Periferne vestibularne vrtoglavice nastaju zbog poremećaja unutrašnjeg uva ili vestibularnog živca.

Jedan od najčešćih uzroka je BPPV – benigna paroksizmalna poziciona vrtoglavica, kod koje kratku vrtoglavicu izaziva određena promena položaja glave, na primer okretanje u krevetu ili zabacivanje glave. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim nalazom tokom položajnih testova.

Drugačiju sliku daje vestibularni neuritis, odnosno akutna unilateralna vestibulopatija. Vrtoglavica tada nastaje naglo i može trajati satima ili danima, uz izraženu mučninu i nestabilnost.

Kod Menijerove bolesti vrtoglavicu mogu pratiti promena sluha, zujanje i osećaj punoće u uvu.

Prisustvo slušnih simptoma može biti veoma važan podatak, ali njihov izostanak ne znači da vestibularni sistem nije uzrok tegoba.

Centralne vrtoglavice

Centralna vrtoglavica nastaje zbog poremećaja struktura centralnog nervnog sistema koje učestvuju u obradi informacija o ravnoteži i prostornoj orijentaciji.

Jedan od važnih uzroka je vestibularna migrena. Kod nje se mogu javljati ponavljane epizode vrtoglavice ili nestabilnosti, a glavobolja ne mora biti prisutna tokom svakog napada. Vestibularna migrena ima definisane međunarodne dijagnostičke kriterijume i danas predstavlja dobro prepoznat vestibularni poremećaj.

Mnogo ređi, ali klinički veoma važni uzroci akutne vrtoglavice jesu poremećaji cirkulacije u području moždanog stabla i malog mozga. Posebno treba biti oprezan kada se zajedno sa naglo nastalom vrtoglavicom javljaju drugi neurološki znaci.

Zato nije tačno da centralna vrtoglavica mora biti blaga, niti da veoma jaka vrtoglavica automatski znači bolest unutrašnjeg uva.

Funkcionalni vestibularni poremećaji

Treću važnu grupu čine funkcionalni vestibularni poremećaji.

Najpoznatiji je perzistentna posturalno-perceptivna vrtoglavica – PPPD. Pacijenti najčešće opisuju hroničnu nestabilnost, ljuljanje ili ne-rotatornu vrtoglavicu koja je izraženija u uspravnom položaju, tokom kretanja i pri izlaganju složenim ili pokretnim vizuelnim nadražajima.

Zato su karakteristični opisi da pacijentu smetaju supermarket, trgovački centar, gužva, saobraćaj ili brzo pomeranje slike.

PPPD se prema Bárány Society klasifikuje kao hronični funkcionalni vestibularni poremećaj. To nije isto što i tvrdnja da je simptom „umišljen“ ili da je sam po sebi psihijatrijska bolest. PPPD može nastati nakon perifernog ili centralnog vestibularnog poremećaja, drugih bolesti ili perioda izraženog psihološkog opterećenja.

Zašto je trajanje vrtoglavice važno?

Način na koji se simptom razvija često je dijagnostički vredniji od same jačine vrtoglavice.

Kratka vrtoglavica koja se ponavlja pri određenoj promeni položaja glave ima sasvim drugačije značenje od vrtoglavice koja traje neprekidno nekoliko sati ili dana. Ponovljeni napadi koji traju minutima ili satima ponovo predstavljaju drugačiji klinički obrazac, kao i hronična nestabilnost koja traje mesecima.

Zato tokom pregleda nije najvažnije samo pitanje „koliko Vam se jako vrti?“, već pre svega „koliko traje jedna epizoda i šta je izaziva?“

Kada su važni sluh i zujanje?

Vrtoglavica udružena sa promenom sluha, zujanjem ili osećajem punoće u uvu usmerava dijagnostiku prema bolestima koje mogu istovremeno zahvatiti slušni i vestibularni deo unutrašnjeg uva.

Zbog toga audiološki pregled ima važnu ulogu kod određenih bolesnika sa vrtoglavicom.

Posebno je značajan naglo nastao gubitak sluha, sa vrtoglavicom ili bez nje, jer zahteva brzu ORL i audiološku procenu.

Kako izgleda pregled pacijenta sa vrtoglavicom?

Dijagnostika počinje razgovorom sa pacijentom. Lekaru je važno da sazna kako je simptom počeo, koliko traje, da li ga izaziva promena položaja glave, da li postoji nestabilnost pri hodu i da li su prisutni slušni, neurološki ili migrenski simptomi.

Nakon toga sledi klinički pregled sa procenom pokreta očiju i nistagmusa. Kada simptomi ukazuju na BPPV, rade se položajni testovi.

Kod određenih pacijenata potrebna su i audiološka i vestibulološka ispitivanja. vHIT ispituje vestibulo-okularni refleks polukružnih kanala pri brzim pokretima glave, dok se VEMP koristi za procenu funkcije otolitnih organa i odgovarajućih vestibularnih puteva.

Ne postoji jedan test koji sam može objasniti svaku vrtoglavicu. Dijagnoza se postavlja povezivanjem anamneze, kliničkog pregleda i ciljano odabranih testova.

Da li je kod svake vrtoglavice potrebna magnetna rezonanca?

Nije.

Kod tipične periferne vestibularne bolesti dijagnoza se često može postaviti bez snimanja mozga. Na primer, kod karakterističnog BPPV-a položajni testovi mogu biti dovoljni za potvrdu dijagnoze.

Magnetna rezonanca se razmatra kada klinička slika nije tipična, kada postoje znaci koji mogu ukazivati na centralni uzrok ili kada je potrebno isključiti drugo oboljenje.

Snimanje zato nije zamena za pravilno uzetu anamnezu i neurootološki ili vestibulološki pregled.

Kada vrtoglavica zahteva hitnu procenu?

Većina vrtoglavica nije posledica moždanog udara ili druge hitne neurološke bolesti. Ipak, akutna vrtoglavica zahteva poseban oprez kada je udružena sa novonastalom slabošću ili utrnulošću jedne strane tela, poremećajem govora, duplim slikama, značajnom nekoordinacijom, poremećajem svesti ili nemogućnošću samostalnog stajanja i hodanja.

Akutna vaskularna vrtoglavica može biti deo moždanog udara zadnje cirkulacije, a procena se ne može bezbedno zasnivati samo na tome koliko je vrtoglavica jaka ili da li pacijent ima mučninu.

Zaključak

Vrtoglavica nije jedna bolest, već simptom koji može nastati iz velikog broja razloga.

Osećaj rotacije, nestabilnost pri hodu, omaglica i „mutnoća u glavi“ ne treba automatski smatrati istim simptomom, niti se samo na osnovu njihovog opisa može zaključiti da li problem potiče iz unutrašnjeg uva ili centralnog nervnog sistema.

U postavljanju dijagnoze najvažniji su karakter simptoma, trajanje, okolnosti u kojima nastaje, provocirajući faktori i pridruženi simptomi.

Na osnovu toga se odlučuje da li su potrebni položajni testovi, audiološka ili vestibulološka dijagnostika, neurološka procena ili dodatna snimanja.

Često postavljena pitanja

Da li su vrtoglavica i nestabilnost isto?

Nisu. Kod vrtoglavice postoji iluzija kretanja, dok nestabilnost podrazumeva osećaj nesigurnosti pri stajanju ili hodu. Mogu se javiti zajedno, ali mogu postojati i odvojeno.

Da li svaka vrtoglavica potiče iz unutrašnjeg uva?

Ne. Poremećaji unutrašnjeg uva predstavljaju važnu grupu uzroka, ali vrtoglavica može nastati i kod centralnih neuroloških, funkcionalnih i drugih poremećaja.

Šta znači ako mi se vrti samo pri okretanju u krevetu?

Kratka vrtoglavica izazvana određenim položajem glave često odgovara BPPV-u. Dijagnoza se potvrđuje odgovarajućim položajnim testovima.

Da li vestibularna migrena može postojati bez glavobolje?

Može. Vrtoglavica ili nestabilnost mogu biti dominantni simptomi, a glavobolja ne mora pratiti svaku epizodu vestibularne migrene.

Šta je PPPD?

PPPD je hronični funkcionalni vestibularni poremećaj koji karakterišu dugotrajna nestabilnost, dizziness ili ne-rotatorna vrtoglavica, često pogoršani stajanjem, kretanjem i složenim vizuelnim okruženjem.

Da li je kod svake vrtoglavice potrebna magnetna rezonanca?

Ne. Potreba za snimanjem zavisi od simptoma i nalaza tokom pregleda. Kod tipične periferne vestibularne bolesti MR često nije potrebna.

Kada je vrtoglavica razlog za hitan pregled?

Kada je novonastala vrtoglavica udružena sa neurološkim simptomima, kao što su poremećaj govora, slabost jedne strane tela, duple slike, poremećaj svesti ili izrazita nemogućnost stajanja i hodanja, potrebna je hitna medicinska procena.