Očekivano vreme čitanja: 11 минута

Pareza rekurensa označava oslabljenu funkciju rekurentnog laringealnog nerva, živca koji ima ključnu ulogu u pokretanju glasnica. Kada taj nerv ne radi pravilno, jedna glasnica se ne pokreće dovoljno dobro ili ostaje nepokretna. Posledica je promena glasa: glas postaje slab, promukao, vazdušast, zamoran ili pacijent ima osećaj da mu „ponestaje vazduha“ dok govori.

U svakodnevnom govoru često se koristi izraz paraliza glasnice, ali medicinski je važno razlikovati parezu i paralizu. Pareza znači da je pokret oslabljen, ali nije potpuno izgubljen. Paraliza znači da je pokret glasnice potpuno izostao. U praksi, pacijent najčešće dolazi zbog sličnih tegoba: promuklosti, slabog glasa, brzog zamaranja pri govoru i ponekad zagrcnjavanja.

Pareza rekurensa nije dijagnoza koju pacijent može sam prepoznati. Ona se postavlja pregledom grkljana i glasnica, najčešće laringoskopijom. Smernice za promuklost preporučuju pregled grkljana ako se disfonija ne povuče ili ne popravi u roku od četiri nedelje, a ranije kada postoje faktori rizika ili sumnja na ozbiljniji uzrok.

Šta je rekurentni laringealni nerv?

Rekurentni laringealni nerv je grana vagusa, odnosno desetog moždanog živca. Njegova uloga je da inerviše većinu mišića grkljana koji pokreću glasnice. Kada govorimo, glasnice se približavaju i vibriraju. Kada dišemo, one se razmiču da bi vazduh slobodno prolazio kroz disajni put.

Ovaj nerv ima dug i anatomski zanimljiv tok. Sa desne strane obilazi potključnu arteriju, a sa leve strane silazi dublje u grudni koš i obilazi luk aorte, pa se zatim vraća naviše ka grkljanu. Zbog tog dugog puta, naročito leve strane, rekurentni nerv može biti pogođen promenama ne samo u vratu, već i u grudnom košu.

Zato pareza rekurensa nije uvek samo „problem glasnica“. Ona može biti posledica operacije, upale, pritiska, tumora, neurološkog problema, povrede ili nekada ostaje bez jasnog uzroka.

Kako izgleda glas kod pareze rekurensa?

Kod jednostrane pareze ili paralize glasnice, najčešći simptom je promuklost. Glas često zvuči vazdušasto, slabije i neefikasno, jer se glasnice ne zatvaraju potpuno. Deo vazduha „beži“ kroz otvor između glasnica, pa pacijent mora da uloži više napora da bi govorio.

Pacijent često kaže da se brzo zamara dok govori, da ne može dugo da priča, da mu glas puca, da mora često da udahne ili da ga sagovornici slabije čuju. Kod nekih ljudi se javlja i slab kašalj, jer se glasnice ne zatvaraju dovoljno čvrsto da bi kašalj bio efikasan.

Cleveland Clinic navodi da paraliza glasnica može izazvati promuklost, slab ili vazdušast glas, teškoće sa gutanjem, zagrcnjavanje ili kašljanje pri gutanju, kao i kratak dah pri govoru.

Zagrcnjavanje i gutanje

Glasnice nemaju samo ulogu u stvaranju glasa. One učestvuju i u zaštiti disajnih puteva tokom gutanja. Kada jedna glasnica ne dolazi dovoljno dobro do sredine, zaštitni mehanizam može biti slabiji. Zbog toga se kod nekih pacijenata javlja zagrcnjavanje, naročito pri pijenju tečnosti.

Pacijent može imati osećaj da mu „voda ode na pogrešnu stranu“, da kašlje tokom jela ili da mora pažljivo da guta. Ovo je posebno važno kod starijih osoba, neuroloških pacijenata i kod pacijenata posle operacija vrata, grudnog koša ili štitaste žlezde.

Ako postoje česta zagrcnjavanja, kašalj tokom obroka, ponavljane respiratorne infekcije ili sumnja na aspiraciju, potrebno je detaljnije ispitivanje gutanja i zaštite disajnih puteva.

Najčešći uzroci pareze rekurensa

Jedan od poznatih uzroka pareze rekurensa su operacije u predelu vrata, posebno operacije štitaste i paraštitastih žlezda. Rekurentni laringealni nerv prolazi veoma blizu štitaste žlezde, pa je tokom operacije važno njegovo pažljivo prepoznavanje i očuvanje. Smernice o glasu posle operacije štitaste žlezde ističu značaj identifikacije rekurentnog laringealnog nerva tokom zahvata.

Pareza može nastati i posle operacija grudnog koša, srca, jednjaka ili velikih krvnih sudova, jer naročito levi rekurentni nerv prolazi kroz grudni koš. Može se javiti i posle intubacije, povrede vrata, virusnih infekcija, neuroloških bolesti ili kao posledica pritiska različitih promena u vratu ili grudnom košu.

Kod jednog broja pacijenata, uprkos obradi, ne pronađe se jasan uzrok. Tada govorimo o idiopatskoj parezi ili paralizi. Ipak, pre nego što se zaključi da je uzrok nepoznat, potrebno je uraditi odgovarajuću ORL i, po potrebi, dodatnu dijagnostičku obradu.

Promuklost posle operacije štitaste žlezde

Promuklost posle operacije štitaste žlezde zahteva posebnu pažnju. Nekada je glas privremeno promenjen zbog intubacije, otoka ili opšte iritacije posle operacije. Međutim, ako je glas izrazito slab, vazdušast, promukao ili se ne oporavlja, potrebno je pregledati glasnice.

Pareza rekurensa posle operacije štitaste žlezde može biti prolazna ili trajna. Prolazna pareza se može vremenom oporaviti, dok trajna paraliza zahteva dugoročnije planiranje terapije i rehabilitacije glasa. Zato je važno da se promuklost posle operacije ne objašnjava napamet, već da se uradi laringoskopija.

Jednostrana i obostrana pareza

Jednostrana pareza rekurensa najčešće izaziva promuklost, slab i vazdušast glas, zamaranje pri govoru i ponekad zagrcnjavanje. Disanje je najčešće očuvano, jer druga glasnica može omogućiti dovoljan prolaz vazduha.

Obostrana pareza ili paraliza je ozbiljnije stanje. Ako su obe glasnice nepokretne u položaju koji sužava disajni put, pacijent može imati otežano disanje, stridor, gušenje ili smanjenu toleranciju napora. U takvim slučajevima disanje ima prioritet nad glasom i potrebna je hitnija procena.

Zato je važno razlikovati pacijenta koji ima slab glas, ali dobro diše, od pacijenta koji ima problem sa disanjem. Kod otežanog disanja pregled ne treba odlagati.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza se postavlja laringoskopijom. Pregledom se vidi da li se obe glasnice pomeraju simetrično, da li jedna zaostaje, da li je nepokretna i u kom položaju se nalazi. Vidi se i da li postoji dobra kompenzacija druge glasnice, zatvaranje pri fonaciji i eventualne druge promene na sluznici.

Laringoskopija može biti rigidna, kroz usta, ili fleksibilna, kroz nos. Kod poremećaja pokretljivosti glasnica posebno je važno proceniti ne samo izgled, već i funkciju: kako se glasnice pomeraju pri disanju, govoru i drugim manevrima.

Kod određenih pacijenata potrebna je dodatna dijagnostika. To može uključiti ultrazvuk vrata, CT ili MRI vrata i grudnog koša, neurološku obradu, procenu gutanja ili elektromiografiju larinksa, zavisno od nalaza i kliničke sumnje.

Zašto je važno tražiti uzrok?

Pareza rekurensa je nalaz, ali pitanje je zašto je nastala. Ako se pareza javila neposredno posle operacije štitaste žlezde, uzrok može biti jasan. Međutim, ako se javila bez očiglednog razloga, naročito kod odrasle osobe, potrebno je razmišljati o celom toku rekurentnog nerva.

To je posebno važno kod levostrane pareze, jer levi rekurentni nerv prolazi kroz grudni koš. Zbog toga se u nekim slučajevima razmatra snimanje vrata i grudnog koša, da bi se isključile promene koje pritiskaju ili oštećuju nerv.

Pregled glasnica je prvi korak, ali kod nejasne pareze često nije i poslednji. Cilj je da se ne leči samo posledica, već da se otkrije mogući uzrok.

Kako se leči pareza rekurensa?

Lečenje zavisi od uzroka, trajanja, težine simptoma, položaja glasnice i potreba pacijenta. Kod nekih pacijenata, naročito kada postoji mogućnost oporavka nerva, u početku se preporučuju praćenje i glasovna terapija. Kod drugih je potrebno ranije poboljšati zatvaranje glasnica da bi glas bio jači i gutanje bezbednije.

Terapija paralize glasnice može uključiti vokalnu terapiju, injekcionu augmentaciju, operaciju ili kombinaciju ovih pristupa, a da se kod nekih pacijenata oporavak može desiti i bez operacije.

Vikalna terapija pomaže pacijentu da bolje koristi postojeći glas, smanji naprezanje i poboljša komunikaciju. Ako postoji značajan otvor između glasnica, može se razmatrati injekciona augmentacija, kojom se paralizovana glasnica privremeno ili trajnije pomera ka sredini. Kod trajnih paraliza razmatraju se medijalizacioni zahvati, kao što je tiroplastika, ili drugi fonohirurški postupci.

Injekciona augmentacija i medijalizacija

Kod jednostrane paralize glasnice problem često nastaje zato što nepokretna glasnica ne dolazi dovoljno do srednje linije. Zbog toga se glasnice ne zatvaraju dobro, a glas je slab i vazdušast. Injekciona augmentacija dodaje materijal u glasnicu ili pored nje, kako bi se ona približila sredini i omogućila bolje zatvaranje.

Ova metoda može biti privremena, posebno kada se očekuje mogući oporavak nerva, ili deo dugoročnijeg plana. Ako je paraliza trajna, može se razmatrati medijalizaciona laringoplastika, odnosno zahvat kojim se nepokretna glasnica stabilnije pomera ka sredini.

Cilj ovih zahvata je da glas bude jači, govor manje zamoran, a zaštita disajnog puta bolja.

Kada je stanje hitno?

Hitnija procena je potrebna ako se uz promuklost javlja otežano disanje, stridor, gušenje, nemogućnost govora u rečenicama, učestalo zagrcnjavanje, sumnja na aspiraciju ili naglo pogoršanje posle operacije vrata ili grudnog koša.

Posebno je važno ne odlagati pregled ako pacijent posle operacije štitaste žlezde ima izrazito slab glas, teško diše, često se zagrcnjava ili ako se tegobe pogoršavaju.

Kod obostrane paralize glasnica disajni put može biti ugrožen, pa je prioritet procena disanja.

Šta pacijent ne treba da radi?

Pacijent ne treba da forsira glas pokušavajući da „nadjača“ slabost. To može dovesti do dodatnog naprezanja mišića grkljana i zamora. Ne treba ni mesecima uzimati pastile, antibiotike ili lekove za refluks ako glas nije pregledan.

Ako postoji zagrcnjavanje, ne treba ga ignorisati. Posebno kod tečnosti, čest kašalj tokom pijenja može ukazivati na slabiju zaštitu disajnog puta.

Najvažnije je da pacijent sa naglo nastalim slabim, vazdušastim glasom, naročito posle operacije vrata ili grudnog koša, uradi ORL pregled i laringoskopiju.

Zaključak

Pareza rekurensa je važan uzrok promuklosti, slabog i vazdušastog glasa. Nastaje kada rekurentni laringealni nerv ne pokreće glasnicu dovoljno dobro, pa se glasnice ne zatvaraju pravilno. Pacijent tada mora više da se napreže pri govoru, brzo se zamara, a ponekad se javlja i zagrcnjavanje.

Uzroci mogu biti operacije štitaste žlezde, operacije vrata ili grudnog koša, intubacija, infekcije, neurološki poremećaji, pritisak na nerv ili nepoznati uzroci. Zato je laringoskopija prvi i ključni pregled, ali kod nejasnih slučajeva treba tražiti i uzrok duž puta rekurentnog nerva.

Lečenje zavisi od težine simptoma i mogućnosti oporavka. Može uključiti praćenje, vokalnu terapiju, injekcionu augmentaciju ili fonohirurške zahvate. Najvažnije je da se slab, vazdušast ili dugotrajno promukao glas ne leči napamet, već da se glasnice pregledaju i da se odredi pravi razlog poremećaja.

Često postavljena pitanja

Šta je pareza rekurensa?

Pareza rekurensa je oslabljena funkcija rekurentnog laringealnog nerva, živca koji pokreće glasnice. Zbog toga se jedna glasnica slabije pokreće.

Koja je razlika između pareze i paralize glasnice?

Pareza znači da je pokret glasnice oslabljen, ali nije potpuno izgubljen. Paraliza znači da se glasnica ne pokreće.

Kako zvuči glas kod pareze rekurensa?

Glas je često promukao, slab, vazdušast, zamoran i pacijent mora češće da uzima vazduh dok govori.

Da li pareza rekurensa može izazvati zagrcnjavanje?

Može. Ako se glasnice ne zatvaraju dovoljno dobro, zaštita disajnih puteva pri gutanju može biti slabija, posebno kod tečnosti.

Zašto se pareza javlja posle operacije štitaste žlezde?

Rekurentni laringealni nerv prolazi blizu štitaste žlezde, pa tokom operacije može biti nadražen, istegnut ili oštećen.

Da li se pareza rekurensa može oporaviti?

Može, naročito ako je nerv samo privremeno nadražen ili istegnut. Oporavak zavisi od uzroka i stepena oštećenja.

Kako se dijagnostikuje pareza rekurensa?

Dijagnostikuje se laringoskopijom, pregledom kojim se vidi pokretljivost glasnica.

Da li je potreban CT ili MRI?

Nekada jeste, posebno ako uzrok pareze nije jasan. Prvi korak je pregled glasnica, a dodatna snimanja se rade prema nalazu.

Kako se leči pareza rekurensa?

Lečenje može uključiti praćenje, vokalnu terapiju, injekcionu augmentaciju, medijalizaciju glasnice ili druge fonohirurške postupke.

Kada se hitno treba javiti ORL specijalisti?

Hitna procena je potrebna ako postoji otežano disanje, stridor, gušenje, često zagrcnjavanje ili sumnja na obostranu paralizu glasnica.