Procenjeno vreme čitanja: 9 минута
Vrtoglavica koja se javlja pri okretanju u krevetu jedan je od najčešćih razloga zbog kojih se pacijenti javljaju na vestibulološki pregled. Tipičan opis je iznenadan osećaj da se prostor okreće kada pacijent legne, okrene se na jednu stranu, ustane iz kreveta, sagne se ili zabaci glavu.
Najčešći uzrok ovakvih kratkih napada je benigna paroksizmalna poziciona vrtoglavica – BPPV. Iako napad može biti veoma intenzivan i praćen mučninom i strahom, BPPV je dobroćudan poremećaj unutrašnjeg uva koji se u velikom broju slučajeva uspešno rešava odgovarajućim repozicionim manevrom.
Šta je BPPV?
BPPV nastaje kada sitne čestice kalcijum-karbonata – otokonije, koje se normalno nalaze u otolitnim organima unutrašnjeg uva, dospeju u jedan od polukružnih kanala.
Polukružni kanali registruju rotaciona ubrzanja glave. Kada se u njima nađu otokonije, promena položaja glave dovodi do njihovog pomeranja i neuobičajenog kretanja endolimfe. Vestibularni sistem tada šalje mozgu signal o kretanju koji ne odgovara informacijama iz drugih sistema.
Posledica je nagla iluzija okretanja, često praćena mučninom i karakterističnim pokretima očiju – nistagmusom.
Najčešće je zahvaćen zadnji polukružni kanal. Ređe se BPPV javlja u horizontalnom, a znatno ređe u prednjem kanalu. Posteriorni kanal čini veliku većinu kliničkih slučajeva BPPV-a. AAO-HNS
Kako izgleda tipičan napad BPPV-a?
Pacijent se može osećati potpuno dobro dok sedi ili miruje, a zatim dobiti veoma snažnu vrtoglavicu čim legne ili se u krevetu okrene na određenu stranu. Slična epizoda može nastati prilikom ustajanja, saginjanja ili zabacivanja glave, na primer kod frizera ili stomatologa.
Vrtoglavica je obično kratkotrajna. Najintenzivniji deo napada traje nekoliko sekundi do manje od jednog minuta, nakon čega se postepeno smiruje.
Posle napada može ostati blaža nestabilnost ili osećaj nesigurnosti. Neki pacijenti zbog straha počinju da izbegavaju određene pokrete, spavaju samo na jednoj strani ili veoma oprezno ustaju iz kreveta.
Važna karakteristika BPPV-a nije samo to što pokret glave pogoršava simptome, već što određeni položaj glave izaziva tipičan, kratkotrajan napad.
Da li svaka vrtoglavica pri pokretu glave znači BPPV?
Ne.
Pokret glave može pogoršavati gotovo svaku izraženiju vestibularnu vrtoglavicu. Kod vestibularnog neuritisa, vestibularne migrene i drugih vestibularnih poremećaja pacijent se takođe može osećati lošije kada okreće glavu.
Zato je važno razlikovati vrtoglavicu koja nastaje tek kada se zauzme određeni položaj od kontinuirane vrtoglavice koja je već prisutna, a pokret je samo pojačava.
Kod tipičnog BPPV-a postoji prepoznatljiva veza između položaja glave, pojave vrtoglavice i odgovarajućeg nistagmusa.
Kako se postavlja dijagnoza?
Dijagnoza BPPV-a ne postavlja se samo na osnovu podatka da se pacijentu vrti pri okretanju glave. Ključni su položajni testovi i karakter nistagmusa koji se tokom njih javlja.
Za najčešći BPPV zadnjeg polukružnog kanala koristi se Dix–Hallpikeov test. Kod sumnje na zahvaćenost horizontalnog kanala primenjuje se odgovarajući test u ležećem položaju sa okretanjem glave.
Pravac nistagmusa, njegovo vreme nastanka, trajanje i promena pri različitim položajima omogućavaju da se odredi koji polukružni kanal i koja strana su zahvaćeni. Međunarodne smernice upravo provociranje karakterističnog nistagmusa položajnim testom smatraju osnovom dijagnoze posteriornog BPPV-a. AAO-HNS
Da li je potrebna magnetna rezonanca?
Kod pacijenta sa tipičnom anamnezom i karakterističnim nalazom na položajnim testovima magnetna rezonanca najčešće nije potrebna.
Takođe, nije neophodno kod svakog tipičnog BPPV-a raditi kompletnu vestibulološku dijagnostiku. vHIT, VEMP i druga ispitivanja imaju svoje mesto kada simptomi ili nalazi nisu tipični, kada postoje dodatne vestibularne tegobe ili kada se simptomi održavaju uprkos pravilno sprovedenom lečenju.
Smernice preporučuju da se kod tipičnog BPPV-a bez drugih sumnjivih znakova izbegavaju nepotrebna radiološka i vestibularna ispitivanja. AAO-HNS
A šta je sa „vrtoglavicom od vratne kičme“?
Ovo je jedno od najčešćih pitanja pacijenata.
Osobe koje imaju vrtoglavicu često istovremeno imaju bol i ukočenost vrata ili nalaz degenerativnih promena vratne kičme. Zato se simptomi neretko automatski pripisuju „cervikalnoj vrtoglavici“.
Takav zaključak treba donositi veoma oprezno.
Postoji pretpostavka da abnormalne proprioceptivne informacije iz vratnih struktura kod pojedinih osoba mogu doprineti osećaju nestabilnosti, dezorijentacije ili omaglice. Međutim, nema dovoljno dokaza da uobičajene bolesti vratne kičme predstavljaju čest uzrok prave rotatorne vrtoglavice, niti postoji specifičan test kojim bi se takva dijagnoza pouzdano potvrdila.
Bárány Society zbog toga ne predlaže formalne kliničke dijagnostičke kriterijume za „cervikogenu vrtoglavicu“. Njihov stav je da, kada pokret glave i vrata izaziva rotatornu vrtoglavicu, najpre treba tražiti češće uzroke kao što su BPPV ili vestibularna migrena, a tek potom razmatrati mogući doprinos vrata. Posebno je malo verovatno da se simptomi objasne vratom ako se vrtoglavica javlja isključivo pri promeni položaja glave u odnosu na gravitaciju, što upravo odgovara obrascu BPPV-a. Sage Journals
Nalaz spondiloze ili drugih degenerativnih promena vratne kičme na rendgenu ili magnetnoj rezonanci zato sam po sebi nije dokaz da je pronađen uzrok vrtoglavice.
Kod pacijenta kome se prostor okreće prilikom leganja ili okretanja u krevetu, BPPV treba proveriti pre nego što se tegobe pripišu vratnoj kičmi.
Kako se BPPV leči?
Osnovno lečenje BPPV-a nisu lekovi, već repozicioni manevri.
Njihov cilj je da se odgovarajućim redosledom položaja glave i tela otokonije pomere iz polukružnog kanala u deo unutrašnjeg uva u kojem više ne izazivaju simptome.
Kod najčešćeg BPPV-a zadnjeg kanala koristi se, između ostalog, Epleyjev manevar. Za horizontalni kanal koriste se drugi manevri.
Zato ne postoji jedan univerzalni „manevar za vrtoglavicu“. Pre izvođenja terapije potrebno je utvrditi koje uvo, koji kanal i koji tip BPPV-a su u pitanju.
Smernice preporučuju repozicioni postupak kao početnu terapiju posteriornog BPPV-a i ne preporučuju rutinsko lečenje vestibularnim supresivima poput antihistaminika ili benzodiazepina. Takođe, nakon uspešnog repozicionog manevra nisu potrebne rutinske restrikcije položaja tela i glave. AAO-HNS
Šta ako posle manevra više nema vrtoglavice, ali ostane nestabilnost?
Kod nekih pacijenata tipično okretanje prostora nestane odmah nakon uspešnog manevra, ali još neko vreme ostaje osećaj blage nestabilnosti, nesigurnosti ili „čudnog osećaja u glavi“.
Ovakve rezidualne tegobe mogu se postepeno povući.
Ako se tipična poziciona vrtoglavica nastavlja ili nestabilnost dugo traje, potrebno je ponoviti pregled. Tada treba proveriti da li BPPV i dalje postoji, da li je zahvaćen drugi kanal ili postoji dodatni periferni ili centralni vestibularni poremećaj. Smernice preporučuju ponovnu procenu pacijenta kod perzistentnih simptoma. AAO-HNS
Može li se BPPV ponovo javiti?
Može.
Uspešno izveden manevar rešava trenutnu epizodu, ali ne znači da se BPPV nikada više neće pojaviti. Kod nekih pacijenata nova epizoda nastane nakon više meseci ili godina.
Pri ponovnoj pojavi simptoma nije idealno automatski ponavljati manevar koji je ranije pomogao, jer nova epizoda ne mora zahvatiti isti kanal niti isto uvo. Ponovnim položajnim testiranjem može se odrediti gde se problem tada nalazi.
Kada vrtoglavica nije tipična za BPPV?
BPPV izaziva kratke napade vezane za određene promene položaja glave. Kontinuirana jaka vrtoglavica koja traje satima nije tipična za BPPV.
Poseban oprez potreban je kada se uz novonastalu vrtoglavicu pojave poremećaj govora, slabost ili utrnulost jedne strane tela, duple slike, izrazita nekoordinacija, poremećaj svesti ili nemogućnost samostalnog stajanja i hodanja. Tada je potrebna hitna medicinska procena.
Naglo nastalo oštećenje sluha udruženo sa vrtoglavicom takođe zahteva brz ORL i audiološki pregled.
Trajanje vrtoglavice od nekoliko desetina sekundi može odgovarati BPPV-u, ali samo trajanje simptoma nije bezbedan način da pacijent kod kuće isključi neurološki uzrok. Dijagnoza se zasniva na celokupnoj kliničkoj slici i pregledu.
Zaključak
Vrtoglavica pri okretanju u krevetu veoma često je posledica benigne paroksizmalne pozicione vrtoglavice – BPPV-a.
Tipičan BPPV karakterišu kratki napadi izazvani određenom promenom položaja glave i karakterističan nistagmus tokom položajnih testova. Kada se utvrdi koji je polukružni kanal zahvaćen, odgovarajući repozicioni manevar često brzo rešava problem.
Vrtoglavicu ne treba automatski pripisivati promenama na vratnoj kičmi samo zato što one postoje na snimku. Cervikalni faktori kod pojedinih pacijenata mogu doprineti osećaju nestabilnosti, ali je njihov značaj kao uzroka prave rotatorne vrtoglavice ograničen i predmet je stručne debate. Kod tipične vrtoglavice pri okretanju u krevetu BPPV je jedan od prvih uzroka koji treba proveriti. PubMed Central (PMC)
Često postavljena pitanja
Šta je BPPV?
BPPV je poremećaj unutrašnjeg uva kod kojeg otokonije dospevaju u polukružni kanal. Pri određenim promenama položaja glave njihovo pomeranje izaziva kratkotrajnu, intenzivnu vrtoglavicu i karakterističan nistagmus.
Koliko traje napad BPPV-a?
Tipična vrtoglavica traje kratko, najčešće nekoliko sekundi do manje od jednog minuta. Posle napada može neko vreme ostati blaža nestabilnost.
Zašto mi se vrti kada se okrenem u krevetu?
Ako se kratka vrtoglavica ponavljano javlja pri okretanju na određenu stranu, jedan od najčešćih uzroka je BPPV. Dijagnozu treba potvrditi odgovarajućim položajnim testom.
Da li je BPPV posledica vratne kičme?
Ne. Sam BPPV nastaje u unutrašnjem uvu. Problemi vrata mogu kod nekih osoba doprineti osećaju nestabilnosti ili omaglice, ali degenerativne promene vratne kičme same po sebi nisu dokaz da su uzrok vrtoglavice.
Kako se postavlja dijagnoza BPPV-a?
Položajnim testovima. Kod najčešćeg oblika koristi se Dix–Hallpikeov test, tokom kojeg se posmatra karakterističan nistagmus.
Da li se BPPV leči lekovima?
Osnovno lečenje predstavljaju repozicioni manevri. Lekovi ne vraćaju otokonije iz polukružnog kanala i ne predstavljaju rutinsku terapiju samog BPPV-a.
Da li je Epleyjev manevar odgovarajući za svaki BPPV?
Nije. Izbor manevra zavisi od toga koji je polukružni kanal zahvaćen i koji tip BPPV-a postoji.
Da li je potrebna magnetna rezonanca?
Kod tipičnog BPPV-a bez drugih sumnjivih znakova uglavnom nije. Snimanje se razmatra kada simptomi ili klinički nalaz nisu karakteristični ili postoji sumnja na drugi uzrok.
Može li se BPPV vratiti?
Može. Ponovna pojava ne znači da prethodna terapija nije bila uspešna. Nova epizoda može zahvatiti drugi kanal ili drugo uvo, pa je korisno ponoviti položajne testove.
Kada treba hitno potražiti pomoć?
Ako su uz novonastalu vrtoglavicu prisutni poremećaj govora, slabost ili utrnulost jedne strane tela, duple slike, poremećaj svesti, izrazita nekoordinacija ili nemogućnost stajanja i hodanja, potrebna je hitna medicinska procena.
