Očekivano vreme čitanja: 10 минута

Promuklost se često povezuje sa prehladom, naprezanjem glasa ili pušenjem, ali jedan od čestih i ponekad zanemarenih uzroka jeste laringofaringealni refluks. To je stanje u kome se želudačni sadržaj vraća naviše, ne samo u jednjak, već sve do grla i ždela. Kada taj sadržaj dođe do osetljive sluznice grla i predela glasnica, može izazvati iritaciju, otok, kašljucanje, osećaj knedle u grlu i promuklost.

Za razliku od klasičnog gastroezofagealnog refluksa, kod koga pacijent često ima gorušicu i vraćanje kiseline, laringofaringealni refluks može biti „tih“. Pacijent nema uvek pečenje iza grudne kosti, ali ima jutarnju promuklost, stalnu potrebu da pročisti grlo, suvi nadražajni kašalj, višak sluzi u grlu ili osećaj da mu nešto stoji u grlu. Laringofaringealni refluks može biti uzrok promuklosti, laringitisa i hroničnog čišćenja grla, i da se može javiti bez tipične gorušice.

Zašto refluks može izazvati promuklost?

Glas nastaje vibriranjem glasnica. Da bi glas bio čist, glasnice moraju biti pokretne, elastične i prekrivene zdravom sluznicom. Kada su nadražene ili otečene, njihova vibracija postaje nepravilna. Tada glas postaje hrapav, slabiji, dublji, zamoran ili promenljiv tokom dana.

Sluznica grkljana i predela oko glasnica mnogo je osetljivija od sluznice jednjaka. Zbog toga i manja količina refluksnog sadržaja može izazvati izražene tegobe. Pacijent ne mora da oseća klasičnu kiselinu, ali može imati simptome u grlu.

Kod refluksa se problem ne svodi samo na kiselinu. Želudačni sadržaj može sadržati i pepsin, žučne komponente i druge materije koje dodatno iritiraju sluznicu. Zato se sve češće govori ne samo o acidnom refluksu, već i o pepsinskom refluksu.

Acidni refluks i pepsinski refluks

Acidni refluks znači da se kiseli želudačni sadržaj vraća prema jednjaku, ždrelu i grlu. Kiselina može direktno nadražiti sluznicu, izazvati peckanje, crvenilo, otok i osećaj iritacije. Kada dođe do predela glasnica, može doprineti promuklosti i zamaranju glasa.

Međutim, kod laringofaringealnog refluksa važnu ulogu može imati i pepsin. Pepsin je enzim iz želuca koji učestvuje u varenju proteina. Kada dospe do grla, može se zadržati u sluznici i aktivirati se u kiseloj sredini. Zbog toga pacijent može imati tegobe i onda kada kiselina nije stalno prisutna u velikoj količini.

Pepsin je jedan od glavnih iritansa u laringofaringealnom refluksu, jer može oštetiti ćelije gornjih disajnih puteva i pokrenuti zapaljenske promene u grlu, nosnom delu ždrela i nosnoj šupljini.

Ovo je važno za pacijente jer objašnjava zašto tegobe ponekad traju i kada nema klasične gorušice. Problem može biti refluksni sadržaj koji je stigao do vrlo osetljive sluznice grla, a ne samo osećaj „kiseline“ u želucu.

Koji su simptomi refluksa u grlu?

Laringofaringealni refluks može izazvati niz tegoba koje pacijent često ne povezuje sa želucem. Najčešće se javljaju promuklost, naročito ujutru, često čišćenje grla, osećaj sluzi ili sekreta u grlu, suvi kašalj, knedla u grlu, peckanje, grebanje, napetost pri govoru i osećaj da glas nije stabilan.

Neki pacijenti kažu da im glas „ne kreće“ ujutru, da se popravi tokom dana, a zatim ponovo pogorša posle obroka, kafe, kasne večere ili dužeg govora. Drugi imaju stalno kašljucanje, naročito kada legnu, posle jela ili pri promeni položaja.

Važno je znati da ovi simptomi nisu specifični samo za refluks. Slične tegobe mogu nastati zbog alergije, postnazalnog slivanja sekreta, hroničnog rinitisa, pušenja, astme, infekcija, naprezanja glasa, čvorića ili polipa na glasnicama. Zato se dijagnoza ne postavlja samo na osnovu osećaja u grlu.

Refluks bez gorušice

Jedna od najčešćih nedoumica kod pacijenata glasi: „Kako mogu imati refluks ako nemam gorušicu?“ Odgovor je da laringofaringealni refluks ne mora uvek davati iste simptome kao klasični refluks jednjaka. Kod nekih pacijenata sadržaj iz želuca dopire visoko do ždrela i grkljana, ali ne izaziva izraženo pečenje iza grudne kosti.

Zato pacijent može imati promuklost, kašalj, knedlu u grlu i čišćenje grla, a da pri tome nema tipično „vraćanje kiseline“. Ipak, to ne znači da svaka promuklost bez gorušice potiče od refluksa. Upravo zato je važan ORL pregled.

Zašto stalno čišćenje grla pogoršava stanje?

Pacijenti sa refluksom često imaju osećaj da im nešto stoji u grlu, pa stalno pokušavaju da pročiste grlo. Kratkoročno to donese olakšanje, ali dugoročno može pogoršati promuklost.

Svaki put kada pacijent snažno pročisti grlo, glasnice se naglo sudaraju. Ako se to ponavlja desetine ili stotine puta dnevno, sluznica se dodatno nadražuje. Tako nastaje začarani krug: refluks iritira grlo, grlo traži čišćenje, čišćenje dodatno iritira glasnice, pa promuklost i osećaj nelagodnosti traju.

Zato je u terapiji često važno ne samo smanjiti refluks, već i promeniti naviku agresivnog čišćenja grla. Umesto toga, korisnije je uzeti gutljaj vode, progutati pljuvačku, kratko zakašljati bez naprezanja ili smanjiti glasovno opterećenje.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza se ne postavlja samo na osnovu rečenice „imam knedlu u grlu“ ili „promukao sam“. Potreban je razgovor sa pacijentom i ORL pregled, a kod promuklosti je posebno važan pregled glasnica.

Laringoskopija omogućava lekaru da vidi da li postoje znaci iritacije, otoka, crvenila, zadebljanja sluznice, sekret, ali i da isključi druge uzroke promuklosti: čvoriće, polipe, ciste, paralizu glasnice, leukoplakiju ili druge promene. Smernice za promuklost preporučuju laringoskopiju ako se promuklost ne povlači ili ne popravlja u roku od četiri nedelje, ili ranije ako postoji sumnja na ozbiljniji uzrok.

Važno je naglasiti da nalaz koji liči na refluks nije uvek dovoljan sam po sebi. Promene na grlu mogu biti posledica više faktora: refluksa, alergije, pušenja, slivanja sekreta, naprezanja glasa ili kombinacije. Zato se nalaz tumači zajedno sa simptomima.

Zašto ne treba svaku promuklost lečiti lekovima za želudac?

U praksi se često dešava da pacijent sa promuklošću dobije lekove za smanjenje kiseline bez pregleda glasnica. Nekada to ima smisla, ali nije dobro da se svaka promuklost mesecima leči kao refluks, naročito ako nema jasnih simptoma i ako glasnice nisu pregledane.

Smernice za promuklost upozoravaju da se antirefluks lekovi ne propisuju za izolovanu promuklost samo na osnovu simptoma, bez pregleda grkljana i bez znakova koji zaista upućuju na refluks.

Razlog je jednostavan: promuklost može imati mnogo uzroka. Ako se sve pripiše refluksu, može se propustiti čvorić, polip, hronični laringitis, posledica pušenja, paraliza glasnice ili neka ozbiljnija promena.

Kako se leči refluks koji utiče na grlo?

Lečenje zavisi od tegoba, nalaza i procene lekara. Kod nekih pacijenata najvažnije su promene navika: izbegavanje kasnih i obilnih obroka, smanjenje kafe, alkohola, gaziranih pića, čokolade, masne i jako začinjene hrane, prestanak pušenja, regulacija telesne težine i izbegavanje ležanja odmah posle jela.

Korisno je jesti manje obroke, ne večerati kasno, podići uzglavlje ako postoje noćne tegobe i piti dovoljno vode. Kod pacijenata koji mnogo govore važno je smanjiti naprezanje glasa i naučiti pravilniju glasovnu higijenu.

Lekovi se uvode kada postoje jasne indikacije. Mogu uključivati terapiju koja smanjuje kiselost, alginate ili druge lekove, u zavisnosti od tegoba i procene. Međutim, kod laringofaringealnog refluksa odgovor na terapiju nije uvek brz niti jednostavan, posebno ako pored acidnog postoji i pepsinski refluks, naprezanje glasa, alergija ili postnazalno slivanje.

Koliko traje oporavak glasa?

Sluznica grla i glasnica ne oporavlja se uvek odmah. Ako iritacija traje mesecima, potrebno je vreme da se tegobe smire. Pacijent često očekuje da promuklost nestane posle nekoliko dana terapije, ali kod hronične iritacije oporavak može trajati duže.

Zato je važno redovno praćenje. Ako se tegobe ne poboljšavaju, treba ponovo proceniti dijagnozu: da li je zaista refluks, da li postoji alergija, slivanje sekreta, nepravilno korišćenje glasa ili promena na glasnicama.

Kada treba otići ORL lekaru?

ORL pregled je potreban ako promuklost traje duže od tri do četiri nedelje, ako se ponavlja, ako je glas sve slabiji ili ako pacijent profesionalno koristi glas. Pregled je potreban i ako postoje knedla u grlu, stalno čišćenje grla, kašalj koji traje, osećaj gušenja, otežano gutanje ili bol.

Posebno je važan pregled ako je pacijent pušač, ako postoji krv u ispljuvku, bol koji se širi ka uhu, čvor na vratu, gubitak telesne mase, otežano disanje ili naglo pogoršanje glasa. U tim situacijama promuklost se ne sme dugo pripisivati refluksu bez laringoskopije.

Zaključak

Refluks može biti važan uzrok promuklosti, naročito kada se javljaju jutarnja promuklost, stalno čišćenje grla, knedla u grlu, suvi kašalj i osećaj sluzi. Kod laringofaringealnog refluksa pacijent ne mora imati tipičnu gorušicu, jer se tegobe često ispoljavaju u grlu i predelu glasnica.

Važno je razumeti da problem ne pravi samo kiselina. Pored acidnog refluksa, značajnu ulogu može imati i pepsinski refluks, jer pepsin može iritirati i održavati zapaljenje osetljive sluznice grkljana.

Ipak, nije svaka promuklost refluks. Ako promuklost traje, ponavlja se ili je udružena sa alarmantnim simptomima, potreban je ORL pregled i laringoskopija. Pravilna dijagnoza sprečava nepotrebno lečenje napamet i omogućava da se otkrije pravi uzrok promene glasa.

Često postavljena pitanja

Da li refluks može izazvati promuklost?

Da. Laringofaringealni refluks može iritirati grlo i glasnice, pa glas postaje hrapav, slabiji, dublji ili zamoran.

Da li mogu imati refluks bez gorušice?

Da. Kod laringofaringealnog refluksa pacijent često nema tipičnu gorušicu, već promuklost, knedlu u grlu, kašljucanje i stalno čišćenje grla.

Šta je acidni refluks?

Acidni refluks je vraćanje kiselog želudačnog sadržaja prema jednjaku, ždrelu ili grkljanu. Kiselina može nadražiti sluznicu i doprineti promuklosti.

Šta je pepsinski refluks?

Pepsinski refluks označava prisustvo pepsina, želudačnog enzima, u predelu grla i grkljana. Pepsin može iritirati sluznicu i održavati zapaljenje, čak i kada pacijent nema jaku gorušicu.

Zašto stalno čistim grlo?

Čišćenje grla može biti posledica refluksa, slivanja sekreta iz nosa, alergije, iritacije ili navike. Ako traje, potreban je pregled.

Da li treba odmah piti lekove za želudac zbog promuklosti?

Ne uvek. Promuklost može imati više uzroka. Ako traje, treba prvo pregledati glasnice i proceniti da li nalaz zaista odgovara refluksu.

Kada je potrebna laringoskopija?

Laringoskopija je potrebna ako promuklost traje duže od tri do četiri nedelje, ako se ponavlja ili ako postoje bol, otežano gutanje, krv u ispljuvku, pušenje, čvor na vratu ili otežano disanje.

Da li promuklost od refluksa prolazi brzo?

Ne uvek. Ako je sluznica dugo iritirana, oporavak može trajati nedeljama. Važne su promene navika, terapija po preporuci lekara i kontrola glasa.

Da li kafa i kasna večera pogoršavaju refluks?

Kod mnogih pacijenata da. Kasni obroci, obilna večera, kafa, alkohol, gazirana pića, masna i začinjena hrana mogu pogoršati tegobe.

Da li je refluks jedini uzrok jutarnje promuklosti?

Ne. Jutarnja promuklost može biti posledica refluksa, suvog vazduha, disanja na usta, alergije, slivanja sekreta, pušenja ili preopterećenja glasa.